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1 février 2009 7 01 /02 /février /2009 19:10

La santé a besoin d'une contre-révolution
   (ou "la prévention n'est pas l'apanage des précaires")



Décroissance dirigée, simplicité volontaire, auto-limitation de la consommation: autant de concepts qui émergent timidement aujourd'hui, encore noyés par les médias, mais portés par une inéluctable lame de fond. Voies de libération de la dépendance politique à un concept hégémonique, réponses à l'emprise des lobbies sur notre pensée et notre agir ? Sans doute, mais qu'en penser dans le domaine de la santé ? L'organisation du système sanitaire peut-elle être repensée en des termes semblables, devant l'augmentation inéluctable du coût des techniques de soins, les ressources limitées des caisses d'assurance maladie, l'augmentation de la durée de vie, l'impact de la société de consommation sur la santé ? L'art de l'économie de la santé, celui de répartir des ressources par définition limitées à des besoins qui eux paraissent illimités est certainement soumis ici, plus qu'ailleurs, à des impératifs éthiques et moraux. Septième vague propose quelques pistes pour tenter de convaincre que "décroissance raisonnée" et "développement sanitaire" ne sont pas antagonistes.


Une inégalité paradoxale: actuellement l''éducation" pour la santé et la médecine préventive sont considérées comme des programmes sanitaires nécessaires et adaptés aux seules populations précaires au Nord et aux habitants des pays du Sud, alors qu'elles devraient être mises également à la disposition de nos classes favorisées: la santé a besoin d'une contre-révolution !!! La prévention est peut-être l'arme que le pauvre a forgée pour le riche, nous devons l'accepter et l'utiliser. Certes, les soins de santé primaire (SSP) sont toujours entachés d'une image de "médecine aux pieds nus, peut-être nécessaire là-bas, archaïque ici". En témoigne la percée si tardive en France des médicaments génériques, une des initiatives de ces SSP; certes, cette médecine "a minima" décrétée à Alma-Ata en 1978 pour les pays en développement a eu des insuffisances et des échecs, du fait d'une trop faible médicalisation, par déficit en moyens humains, mais ce n'est pas leur volet préventif qui est remis en cause; certes l'image d'une médecine différente, infectieuse et liée à l'hygiène "là-bas", maladies cardio-vasculaires et cancers nécessitant des plateaux techniques sophistiqués "ici", persiste. Or le monde sanitaire lui aussi devient un village, les maladies infectieuses, on le sait maintenant, redeviennent cosmopolites, les maladies métaboliques, obésité, diabète, hypertension, se rencontrent maintenant aussi bien à Dakar ou Ulan-Baator qu'à Londres ou New-York. Les malades du monde deviennent plus précaires qu'exotiques, et les nantis sont exposés aux maladies émergentes. Rien ne justifie plus une médecine à deux vitesses à l'échelle planétaire. Il faut redécouvrir la nécessaire symbiose des volets curatifs, préventifs et "éducationnels" dans le champ de la santé, l'utilisation de méthodes de soins parfois simples mais toujours scientifiquement validées, accessibles à toute la communauté, et avec la pleine participation de cette dernière.

En France, la médecine préventive est quasiment absente des dispositifs récemment mis en place (SROS, Schémas Régionaux d'Organisation des Soins) pour réaliser des économies par mutualisation des moyens sanitaires  au niveau régional (lits hospitaliers, plateaux spécialisés, équipements, etc...). Et là il y a antagonisme, non-sens, impasse: la finalité des SROS est de coordonner les ressources d'une région et de rentabiliser au maximum une offre de soins contrôlée, mais quel peut être le succès de cette stratégie à moyen terme si la demande de soins, elle, n'est pas également régulée ? Or la seule façon de diminuer la demande de soins, sauf par mise à l'écart des malades précaires d'une part, et par confinement des patients riches dans des circuits privés autonomes d'autre part (comme celà se développe actuellement) est l'accès de toute la population à une médecine de prévention. Au moins un décès actuel sur deux pourrait être évité par des mesures de prévention, tout particulièrement dans le domaine des maladies cardio-vasculaires (première cause de décès des adultes à l'échelle mondiale) et des cancers. Les SROS ne sont pas viables sans la mise en place simultanée du volet préventif de l'organisation des soins, les SREPS (Schémas Régionaux d'Education Pour la Santé), structures qui à ce jour ne sont quasiment pas budgétisées... Seule une politique de prévention ciblée sur les populations les plus précaires tend à s'organiser, renforçant dans le grand public la notion trompeuse de prévention en tant que branche de la médecine adaptée pour les pauvres. Cette absence de programme coordonnés de prévention tous-publics condamne ainsi à moyenne échéance la régulation de la demande de soins, et donc l'avenir financier de notre système de couverture sociale. Et les politiques libérales nous imposent insidieusement un système de couverture sociale non pas à deux vitesses mais à trois catégories: consultations précarité, dispensaires et urgences hospitalières d'une part; système de droit commun (médecine de ville conventionnée et établissements hospitaliers à but non lucratif); et en haut de la pyramide sociale, secteur libéral hors-convention, établissements privés à but lucratif.

Comment assurer l'accès à une prévention et une "éducation" pour la santé à l'ensemble des usagers du système sanitaire ? D'une part, la prévention, qu'elle soit primaire (empêcher la survenue des maladies) ou secondaire (dépistage précoces des maladies encore asymptomatiques, pour diminuer la lourdeur et le coût des traitements), est une discipline médicale et scientifique à part entière, faisant intervenir la biologie (dont les données les plus récentes de la génétique, de l'immunologie, l'infectiologie, les sciences de la nutrition, etc...), l'épidémiologie, la statistique, les sciences sociales, etc.... C'est également une pratique chronophage, car changer les comportements ne s'obtient pas par quelques conseils isolés, et les médecins généralistes libéraux peinent à l'assurer face à la demande quasi-exclusive de soins curatifs par leurs clientèles. Même si souvent les jeunes médecins libéraux sont plus sensibilisés que leurs aînés à ces aspects, la prévention et l'"éducation" sanitaire finissent rapidement par passer au second plan dans leur activité du fait de la rémunération à l'acte de la médecine libérale, et de l'impératif d'un nombre minimum d'actes à assurer quotidiennement pour garantir la survie financière d'un cabinet médical soumis à de fortes charges fixes. Il faut, pour assurer en secteur libéral le réel développement d'activités de prévention, réfléchir à une forme de rémunération spécifique de cette activité, peut-être par une cotation spécifique, par les caisses primaires d'assurance maladie, de cette partie fondamentale de l'activité des "médecins traitants" choisis par les patients. Il faut d'autre part favoriser l'installation en secteur libéral de spécialistes en santé publique et médecine préventive, spécialistes actuellement cantonnés dans des structures publiques, et qui offriraient à tous les publics l'accès à une médecine préventive et prédictive de haut niveau, et pourraient intervenir dans la formation continue des médecins traitants, et à leurs côtés dans l'animation d'action d'"éducation" sanitaire dans les associations, collectivités et réseaux sanitaires.

Il existe par ailleurs dans notre pays une richesse humaine énorme en matière de prévention, au sein des ONG-SI ("ONG de Solidarité Internationale"), dont l'action à l'étranger est basée essentiellement sur la formation des acteurs de santé locaux. Il faut fédérer les expériences de leurs bénévoles du secteur sanitaire et social, et de leurs salariés. Combien de "French Doctors" cherchant à se réinsérer au pays, après avoir pratiqué l'épidémiologie, le travail en équipe avec des partenaires sociaux et politiques, prôné la prévention, réinventé l'hygiène et diffusé la vaccination dans les régions défavorisées du globe, se reconvertissent-ils, quelque peu contraints, à une médecine à 90% curative, pour des impératifs financiers ? L'exercice médical curatif quasi-exclusif actuel  prive notre population de la vision préventive que ces soignants ont acquise à l'étranger, et conduit notre système de soins publics à la mort assurée.

Enfin, l'expérience des professionnels à temps plein de la santé publique en France, dans les dispensaires municipaux, les centres d'examens de santé, les structures de dépistages de la tuberculose, des maladies sexuellement transmissibles, les associations assurant des consultations précarité, etc... doit bien sûr être reconnue et fédérée. Les services de lutte contre la tuberculose sont une des rares survivances d'une époque où, dans les dispensaire d'hygiène, soins curatifs, soins préventifs, et traitement social étaient coordonnés et dispensés par une équipe homogène, témoins d'une époque où la santé était réellement considérée comme un "fait social total" selon l'expression de Marcel Mauss. Depuis, la profession sanitaire et sociale a explosé en multiples castes, médecins, professions para-médicales, assistantes sociales, administrateurs de la santé, etc... entre lesquelles la communication est rare, difficile, parfois conflictuelle...


Contre-révolution ! Nantis, révoltez-vous, on vous vole la médecine préventive ! Cette révolution sanitaire pourrait être un vaste programme à venir  ! Oui, faire des économies sur le curatif est acceptable  en gérant au mieux les plateaux techniques coûteux (pourvu que l'accès aux soins soit maintenu sur tout le territoire), mais uniquement à la condition qu'un programme régional parallèle de prévention, doté de moyens humains adéquats, assure à moyen terme la diminution de la demande de soins sur les nombreuses pathologies évitables. Un beau cadeau des précaires de tous les pays à la santé des riches de demain ! Il n'y a pas une médecine préventive pour les pauvres et une médecine curative pour les riches. Il y a un impératif moral et économique de santé pour tous.



Texte révisé, publié antérieurement dans la revue S!lence
"La santé a besoin d'une contre-révolution"
 N° 341, décembre 2006






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Published by panopteric - dans médecine conjonctive
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commentaires

Schlabaya 02/02/2009 13:12

Tout à fait d'accord... c'est vrai que c'est un souci, le fait que les médecins occidentaux soient payés à l'acte. J'ai entendu dire qu'en Asie, ils étaient payés à l'année par leurs patients, et qu'un bon médecin là-bas, est un médecin qui voit rarement ses patients, autrement dit qui fait de la prévention.

panopteric 02/02/2009 14:26


Oui, c'est une piste intéressante ! On pourrait aussi imaginer que plus les patients du médecin sont en bonne santé, plus son forfait prévention est consistant ! Il faudrait redéfinir l'acte,
recopier une ordonnace ce n'est pas la même chose que réfléchir une heure avec le patient à ce qui est le mieux pour lui.
Merci pour votre commentaire !