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1 février 2009 7 01 /02 /février /2009 15:05
Dans l'"entre-yeux" du cabinet de consultation, comment "passe" le message de prévention médicale ? S'agit-il d'un dialogue ? Et quelle est sa finalité, consciente ou non: éducation sanitaire, normalisation sociale, compromis émotionnel ?



1. Petite théorie de l'information au service du soignant et du patient



Un savoir (x) émis par le soignant est soumis à un filtre, une maille, un contexte: il est distordu, il y a sélection, et réception par le patient d'un savoir (y).

Comment, alors,  s'assurer de la réception du  message  ?



- technique 1
: behaviourisme (Pavlov, Watson)
Cycles de Répétition, Rétroinformation et Reformulation

Un renforcement positif récompense l'expression, valorise, motive.

"C'est tout-à-fait ça", répont-on à l'interlocuteur qui reformule votre pensée...


- technique 2:
humanisme (Rogers, Freinet)
Valorisation de l'erreur, rendre le patient acteur

Pédagogie de la découverte, faire exprimer la demande, aller du concret vers l'abstrait
.
Il importe en effet pour le patient de pouvoir se dégager du modèle de l'"autre supposé tout savoir", de ne pas déléguer toute responsabilité de penser à l'autorité consultée, ce qui peut bloquer le processus d'apprentissage. Celà suppose de faire un lien entre le domaine affectif et le domaine cognitif. Mettre la personne en position d'acteur augmente sa motivation à mener un changement: la consultation doit permettre le double sens de l'information.
Développer une pédagogie de la liberté dans l'"éducation " pour la santé.

- technique 3:
constructivisme, cognitivisme (Piaget, Tardif)
L'interlocuteur (le patient) prend la décision

Auto-évaluation, approche des connaissances antérieures,

Adaptation du message à ces connaissances
"Qu'est-ce qui vous paraît utilisable dans ce que je vous ai proposé ?"
Les conflits entre les croyances du sujet et les informations nouvelles peuvent bloquent l'assimilation des nouvelles connaissances. Il s'agit en définitive de définir la zône d'échange, de tissage, d'équilibre, de précipitation, entre le message théorique et les connaissances antérieures: un équilibre que, peu à-peu, on pourra déplacer encore.

Partir du contexte de la personne (ses besoins)
Structurer les message selon ce contexte (adapter les buts)
S'assurer de la compréhension (moyens )
Faciliter l'application (évaluation du transfert des pratiques)



A mon sens, dans la chanson, comme dans toute forme d'expression artistique,
l'important c'est ce que l'autre entend.
Parfois, en écoutant ces chansons enregistrées, je deviens l'autre et non sans douleur,
je ne cesse de comprendre et d'entendre d'autres choses
que ce que je croyais y mettre au départ.

                            Graeme Allwright


2. des canaux non-informatifs

Contrairement à l'affirmation de Wittgenstein sur la théorie de l'information, dans le cabinet du clinicien, du non-exprimé se transmet également, l'échange ne porte pas uniquement sur des mots et des postures, mais aussi sur des affects: cf. L'empathie: technique ou "humeur" ?



  3. locus de contrôle, risque, déni



Un combat à trois niveaux
Le patient est-il convaincu qu'il peut résoudre le problème par lui-même ? A-t-on atteint un locus de contrôle interne ou externe ? Est-on dans le "oui docteur" "c'est bien, vous allez guérir" (d'hier) ou dans la gestion de sa propre santé ? Mais veut-il résoudre le problème, le "patient" ? Mais à vrai dire,  a-t-il conscience du problème ou bien est-il dans le déni du risque encouru ?


L'annonce
Car même une fois atteinte cette zône d'échange, d'équilibre, le message lancé migre dans une trame où habite le déni de la mort. Le travail de deuil est en effet similaire au travail sur le risque: dans les maladies chroniques qui mettent en danger, par leurs complications, l'intégrité du corps, on est dans cette notion d'irréversibilité, de mort annoncée. Or dans toute annonce, qu'il s'agisse de paternité ou de maladie, la dimension de la mort est omniprésente, et l'annonce de ce faite est totale, "présent absolu", qui sera suivi de réorganisation du sujet. Brutale, elle peut-être sidérante, traumatisante, voire inassimilable, et conduire au déni ("vous êtes bien sûr que...?")2.


Décrire le risque, c'est « faire exister » certaines pathologies non perçues par la population.
"Parler de maladie sous la tente, c'est attirer le mauvais oeil", disent les nomades d'Asie centrale1. Les premiers verres progressifs, le premier comprimé à prendre tous les matins, sont autant de failles dans ce déni de mort, et cette conscience accrue de la mort va peu-à-peu déplacer notre singularité.


L'annonce de cette invalidité est angoisse, annonce de cette mort inconcrétisable, non représentable (y compris dans notre inconscient)3 puisque sans retour possible ("il faudrait être aveugle puis ne plus l'être" pour comprendre le risque du diabète mal traité, par exemple). Ce n'est donc pas la raison qui va motiver l'adhésion du patient, mais le rapport bénéfice/coût en termes émotionnels. D'autres éléments vont intervenir, comme le sens donné par le patient à sa maladie, ou sa capacité de "résilience" face à elle.





4. De l'hygiénisme à la nouvelle alliance thérapeutique


L'hygiénisme qui vit les débuts de la médecine préventive est associé à la production industrielle, à la notion d'homme-machine;  l'éducation sanitaire concerna ensuite  le sujet du système biopolitique, qu'il fallait non seulement maintenir en état de produire, mais aussi conserver ou remettre dans la norme.

L’éducation pour la santé est un ensemble d’interventions visant à informer, motiver, et aider une population à adopter volontairement des comportements favorables à la santé. En faisant progresser les connaissances de la population, elle pourrait en théorie démocratique (hors pressions médiatico-industrielles) faire reculer les dépenses de santé, par barrage à la logique de consommation et aux intérêts économiques de l’industrie pharmaceutique.

Le "sanitaire" ne doit plus être ce "cordon" qui isole de la maladie, ou cette "conservation" de la santé, mais la proposition d'une nouvelle limite mieux adaptée au patient et à la communauté; en effet la santé ne peut plus être considérée comme un état  mais comme  une constitution, évolutive, et à développer en fonction  de l'histoire et de la constitution propre du patient. Si la santé n'est plus depuis longtemps absence de maladie ( l'OMS a élargi sa définition à un état défini positivement, bien être physique, mental et social) mais cette définition même doit évoluer vers celle de développement de la santé, de médecine préventive incluant cette notion dynamique de futur de l'individu: La vie (...) est une activité polarisée dont la médecine prolonge l'effort spontané de défense et de lutte4, certes, mais en anticipant les équilibres futurs du sujet: une médecine préventif dans le sens d'aller au devant, et plus d'empêcher une pathologie.


Une nouvelle alliance thérapeutique  voit déjà le jour (cherchant à réaliser des rapports coût/efficacité optimaux, financiérement et psychiquement) mais elle reste une  alliance sanitaire au sein de l'"evidence based medicine", discipline normative qui ramène l'activité du médecin à celle d'un ingénieur sanitaire ne prenant en compte qu'un sujet statistique moyen, déterminé à un temps donné: dans cette alliance le patient devient acteur, mais au sein d'un contrat  standard qui assure son retour au moindre coût  à la norme sanitaire, biologique ou psychique.

Si l'on distingue au sein du sujet trois instances, trois types d'homéostasie hiérarchisées:

- moi animal (médecine vétérinaire) <---> homéostasie biologique
- moi rationnel, universel <--- pression normative
- moi émotionnel, singulier <--- humeur, thymie

alors le contrat thérapeutique s'écrit entre le moi rationnel et le moi thymique. Cette nouvelle alliance thérapeutique est peut-être une voie d'avenir de la médecine, après le paternalisme d'antan, mais encore au sein de la normativité de la fin du XXè siècle, et de la prestion de service du début du XXIè et son rapport qualité/prix...



Les médecines alternatives, autour de conceptions orientales du corps et de la maladie, ont anticipé la nécessité d' un retour à l'adaptation, à l'appropriation à soi, à un enveloppement adéquat par le monde (cf. lien). Cependant, elles n'ont pu s'articuler encore avec la biomédecine en place, et ne peuvent à l'évidence à elles seules garantir des soins préventifs ou curatifs efficaces. Une médecine intégrative est à développer, pour accompagner l'évolution, les nouveaux sauts de santé, le choix par les patients des nouveaux équilibres souhaités, de nouvelles normes de fonctionnement telles que théorisées par Canguilhem, dans une  coordination harmonieuse des trois strates du moi. Alors on parlera de développement de la santé plutôt que d'"éducation". Les réseaux de santé qu'il nous faut développer sont intra- et inter-subjectifs.

 

                      


"le voyageur peut nous emmener quelque part où l'on n'avait pas prévu"


(notes et réflexions issues en partie des exposés de Jacqueline Iguename (laboratoire de recherches en pédagogie de la santé, paris XIII) et de A. Grimaldi (diabétologue, paris VI) , réunion de la Société de Médecines des Voyages, 19 mars 2008, Paris)


1.
Le nomadisme, comme l'amour, est tentative d'immortalité, alors que la douleur ou son évocation nous remettent dans les liens déchirants du chrono.
2. F. Benslama, L'annonce, cours de mastère de psychanalyse, Université Diderot, 2008. Donner la vie c'est, dans les traditions monothéistes, donner la mort dans le même mouvement: l'annonce excède le possible. La conscience de mort de l'enfant va de pair avec la conscience de sa singularité (vers trois à quatre ans), et le narcissisme est déni.
3. A l'exception peut-être des patients ayant vécu des "Near death Experiments" (NDE)
4. G.
Canguilhem

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Published by panopteric - dans médecine conjonctive
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