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31 janvier 2009 6 31 /01 /janvier /2009 13:30
  une "lecture médicale intégrative" du Médecin de campagne de Balzac
(sur lequel ont "planché" les étudiants de PCEM1  à Lille en 2008/2009)
- chapitres III, IV, V -



section III- Le Napoléon du peuple


(Balzac et le "fait social total" de M. Mauss)

Santé publique:
morale / éthique / déontologie
déterminisme social / eugénisme / santé publique
éducation sanitaire / consentement éclairé
biopolitique (M. Foucault)

section IV- La confession du médecin de campagne

Psychologie:
surmoi
deuil / mélancolie
traumatisme
suicide / euthanasie

1. Période des conflits
2. Le traumatisme
3. L'exil
4. Débat sur le suicide

dernière section: V- "Notre père à tous"

psychosomatique ?







section III. Le Napoléon du peuple


(Médecin de campagne a été écrit en 1832/33, soit douze ans seulement après la mort de Napoléon à Sainte Hélène)

On pourrait dans l'analyse dynamique de la société faite par Balzac, retrouver le concept de santé en  "fait social total" tel que défini par M. Mauss (1872-1950), le "père" français de l'anthropologie sociale (selon lui, un fait social comporte toujours des dimensions économiques, religieuses ou juridiques et ne peut être réduit à un seul de ces aspects).


De nombreux thèmes de santé publique surgissent dans ce chapitre:

morale / éthique / déontologie
déterminisme social / eugénisme / santé publique
éducation sanitaire / consentement éclairé
biopolitique



Dans le chapitre I, on s'interrogeait: "Par quel hasard Benassis est-il resté médecin de campagne", alors que sa physionomie ((et son nom, "bien assis" ?)) semble témoigner d'un "degré d'avance dans la vie": on est en plein déterminisme social. Il y aurait des différences sociales en "fait à subir", fixées, une sorte d'hérédité sociale à la Zola (p. 108; (NB: mon édition, ancienne, fait 183 pages)). Benassis jusque là s'est attaché à la prospérité de la commune, animé semble-t-il d'une foi intérieure. L'enterrement du "pauvre crétin", "la fin d'une vie qui n'avait pas commencé", est d'ailleurs présentée pour le village comme une libération (raser la maison pour faire un pâturage, utiliser la somme qui était utilisée à son entretien à des travaux publics). Sous cette morale apparente bien chrétienne de Benassis (l'assistance aux pauvres) se masque donc un certain eugénisme, la notion de classes distinctes entre les hommes, d'un fardeau représenté pour la société par les moins favorisés. Benassis apparaît en personnage très conservateur.

Un débat chez le médecin, qui a rassemblé les notables, sur la place de la loi (l'état, la commune) et de la morale (chrétienne). On s'interroge au départ sur sa position personnelle, que l'on pourrait penser intermédiaire entre ces deux pôles de la loi (collective) et de la morale (individuelle) , c'est-à-dire éthique, mais en réponse au jeune curé qui prône la liberté individuelle il développe un long argumentaire en faveur d'un pouvoir central fort, que la religion devrait étayer.

L'Eglise, au XVIIè (perte de sa puissance politique au profit de l'état) et au XVIIIè (perte lors de la Révolution de ses biens temporels, propriétés, levée d'impôts, etc...) a beaucoup perdu de son influence; le curé dans Balzac annonce des "paroles nouvelles": il se dit libre maintenant par rapport à l'état; sa pauvreté, son dénuement lui autoriserait un libre arbitre (p. 105), une liberté de position et d'action plus grande.


Interrogations: Qu'en-est-il du libre arbitre du médecin ? Par rapport à l'économie ? (régulation des actes imposée pour contrôler le déficit de la sécurité sociale; législation de la médecine du travail qui est un compromis entre la santé et l'exposition à un risque professionnel); Par rapport au politique ? (S'agit-il d'une profession libérale ? Quelle place pour l'Ordre des médecins, garant de la déontologie, entre le législateur et la morale individuelle du médecin ?


Benassis répond au curé: "Un homme qui conçoit un système politique doit s'emparer du pouvoir et agir" (p. 105). Il considère donc que l'intérêt général prime sur la discussion du cas individuel, la société sur l'individu. Il voit le pouvoir d'une élite, qu'il défend,  assailli par l'argent et par la pensée. Principe (pensée), moyen (pouvoir) et résultat (argent) selon lui s'affrontent.

On aborde ici le débat de la santé publique par rapport à la médecine individuelle, le "mieux pour le grand nombre", pour la population, pouvant s'opposer au "mieux pour un individu donné", les moyens (financiers, techniques, etc...) mis au service d'une population (priorité à la prévention) pouvant parfois ne pas autoriser le maximum techniquement possible à chaque individu (médecine ciblée sur le curatif) (même si cette séparation est caricaturale).



Benassis poursuit en se disant déterminé à faire le bien de l'individu même contre son gré s'il est insuffisamment instruit pour décider lui-même. Sur le plan politique, il conteste donc l'intérêt du suffrage universel alors en débat (débat relancé aujourd'hui par A. Badiou, qui voit notre démocratie imparfaite en écrin du capitalisme générateur d'inégalités) car (1) les gens ne seraient pas aptes aux décisions pertinentes d'une part, et d'autre part (2) "toute règle est en opposition aux intérêts de l'individu or il faut des règles". Benassis se dévoue semble-t-il à la "classe pauvre et souffrante", mais la déclare "incapable de participer au gouvernement" (p. 107): crétine ! mineure ! A mettre en tutelle !


Commentaires:

 - Le point (1) renvoie aux notions actuelles de consentement éclairé du patient aux décisions thérapeutiques, et son corollaire l'éducation sanitaire qui seule permet d'éclairer ce consentement;

 - Freud dans Malaise dans la civilisation explique également que la société, la culture, est une construction qui se fait au détriment des pulsions individuelles de plaisir et de mort (point (2)).




Pour Benassis, "le pauvre souffre et le riche soulage la misère du pauvre". La religion aussi soulage le pauvre, non seulement de sa misère, mais aussi des limitations individuelles imposées par le pouvoir: la morale chrétienne, qui prone un "oubli de soi-même", intervient parfaitement dans le modèle "autoritaire" de Benassis.


La médecine intervient, pour Benassis, en levier pour soulager la société du "poids de la masse ignorante et souffrante" (p. 109).


On est au coeur du débat. Le médecin en levier de l'état et non en acteur immergé dans la société. Où se situe le médecin aujourd'hui? Un maillon de l'industrie de la santé qui participe à une emprise sur les populations  (le médicament, psychotrope par exemple, devenu produit de grande consommation; les brevets des découvertes sur le vivant; etc...) ? Une dimension sociale se redéveloppe-t-elle ? (réseaux de santé, accessibilité du système de soins aux plus démunis, etc...)

 +++ Michel Foucault a théorisé cette évolution dans son modèle biopolitique: le pouvoir biopolitique veut contrôler la vie de la population, il détermine sa politique selon cet objectif. Avant  le XVIIIème siècle, l'état gérait un territoire; depuis il gère des individus, en raison de deux évolutions: (1) perte de la notion de sacré du fait de la diminution de l'importance de l'Eglise, de la mise à mort du roi (et de Napoléon récemment), ce Dieu vivant dont tous les sujets participaient: le corps maintenant n'est plus sacré, et la médecine moderne a pu devenir  celle du corps mort, du cadavre, des connaissances obtenues par autopsies (méthode anatomo-pathologique); (2) le travail est devenu une valeur, une idée nouvelle, et l'état, qui récupère la place abandonnée par l'Eglise, gère une population de personnes aptes au travail, population plus efficace si elle est en bonne santé; notion d'homme-machine avec les premiers automates; préserver le capital travail sera associé à l'hygiénisme du XIXè siècle.

Le XXè siècle et les dérives du biopolitique: l'état tend à contrôler l'ensemble du processus de la vie, depuis le grain de maïs jusqu'à l'embryon humain. Dérives racistes, eugénisme, camps de concentration: le corps devient un rouage de l'industrie (recyclage).

Michel Foucault a théorisé la collectivisation de la médecine, et un système qui considère le corps en objet, privé de son âme. La prise en charge des maladies psychologiques, qui échappent aux théories organicistes, relève de plus en plus du champ social et non médical. Résistance de la psychanalyse: J. Lacan s'interroge en 1966 sur la demande réelle du patient au travers du symptôme qu'il exprime, à laquelle la médecine moderne n'apporte souvent qu'une réponse partielle.



Puis le narrateur semble prendre parti pour le paysan, lors de la veillée, "un merveilleux toujours simple, de l'impossible presque croyable", en contradiction avec la distance que Benasis met entre lui et le peuple (il l'écoute d'ailleurs de sa grange, en cachette). Privé du réconfort du sacré, le peuple se réfugie dans un autre merveilleux où "chaque soldat a la chance de chausser un trône, pourvu qu'il en aie le mérite", au travers de l'épopée napoléonienne transformée en légende surnaturelle. La légion d'honneur instituée par Napoléon apparaît comme une passerelle symbolique associant  l'état et le citoyen méritant.


Commentaire: ce chapître décrit la faille qui se creuse au XIXè entre l'état rationnel (le long discours de Benassis), séparé de la religion,  et le peuple chez qui persistent des croyances (la longue veillée villageoise), ici celle du soldat mythique qui participe de tout l'Empire. Sur le plan médical, la même dualité s'est creusée depuis le XVIIIè entre le développement d'une médecine somatique, organicienne, rationnelle, et des médecines "parallèles"  ou des "traitements sociaux" des demandes liées à la souffrance psychique, un dualisme net soma/psyché s'instaurant, y compris en psychiatrie où s'opposent actuellement neurobiologistes (traitement organique), comportementalistes (traitement social), psychanalystes (le symptôme étant considéré comme résistance à l'emprise de la civilisation sur l'individu).




section IV- La confession du médecin de campagne


Ici, nombreux thèmes renvoyant à la psychologie :

surmoi
deuil / mélancolie
traumatisme
suicide / euthanasie



Longue narration de son existence antérieure, qui n'est qu'une suite de conflits psychiques et de traumatismes faisant suite à une "faute originelle" (un seul choix était apparemment libre, celui d'étudier la médecine !):


1. Période des conflits



- il mène une vie désoeuvrée et libertine, délaissant ses études ("je brisai mes idoles", celles de la science);
- vie intellectuelle / vie affective;
- au début les interdits familiaux et sociaux (le surmoi) s'opposent à ses désirs amoureux, et il vit dans l'isolement affectif;
- il "attaque" une jeune fille, période de bonheur, reprise de ses études, enthousiasme retrouvé ("aujourd'hui la science médicale touche à toutes les sciences"), puis monotonie;
- l'héritage du père entraîne à nouveau "l'expansion de ses mauvaises qualités" (toujours ce discours manichéen,  bien et mal s'opposant caricaturalement);


2. Le traumatisme

- Annonce du décès de la jeune mère qu'il avait délaissée, et qui lui laisse un fils, grâce auquel ses "bonnes qualités" vont ressurgir; mais cet enfant est "naturel" (hors mariage), et donc "hors-la-loi"à l'époque, nouvelle source de conflit psychique;  mais il entreprend un "formatage social" de son fils, pour lui donner toutes ses chances dans la société d'alors ("ne pas laisser pénétrer une seule idée fausse dans son esprit");

- La mort de la mère aurait une origine psychosomatique: "une maladie au coeur causée par ses angoisses, par l'attente", et il en porterait donc la responsabilité selon lui: "un amour tué par moi";

 - Son fils est à l'origine de sa "méditation sur les grandes questions sociales" ("Pourquoi ne dit-on pas "notre mère qui est aux cieux", demanda-t-il un jour à son père), méditation qui débouche sur un grand conservatisme (cf. chapître III);

- Son amour exclusif pour son fils l'isole à nouveau socialement; il en ressent de l'amertume envers la société parisienne;

- Nouvel amour pour une jeune fille, qui est janséniste ("secte" catholique très rigoureuse); ses ambitions sociales se réveillent; il cache l'existence de son fils ausxparents de la fille et à sa fiancée; suivent 40 jours de bonheur sur les terres de la famille de la fiancée (allusion aux 40 jours précédant la mort du Christ dans le carème ??); rupture lorsqu'ils apprennent sa paternité, double reproche "de la mort d'une femme et de la vie d'un enfant naturel": REACTIVATION DU TRAUMATISME par cette séparation amoureuse.


3. L'exil


"Adieu donc, seul coeur que j'aime en ce monde et d'où je suis chassé" (p. 158)
Son amour pour la jeune femme se heurte au surmoi (religieux) de la famille
Il se prépare à "expier sa faute" (la mère de l'enfant abandonnée) par l'exil
Dépression, abandon de ses idées généreuses

Puis son fils est à nouveau "moteur", et il envisage une "sublimation" (détournement de l'activité amoureuse dans une activité intellectuelle) par la quête de célébrité
... mais son fils meurt: NOUVELLE REACTIVATION DU TRAUMATISME: "mon coeur saignait de toutes ses veines" (Etymologiquement, traumatisme est issu de trauma qui veut dire "percer": le sujet traumatisé "se vide au travers de ce trou"; Lacan parlera de trou-matisme !)
Ce fils ne sera jamais nommé, contrairement aux deux jeunes femmes: l'évocation de son nom est trop douloureuse, réactiverait encore le traumatisme de sa mort.
Plus loin, il dira la souffrance que lui donne à chaque fois la vision d'un enfant qui va mourir, ou même celle des enfants qu'il croise dans le bourg où il exerce.

Il se décide à nouveau à l'exil social, envisage une "transplantation dans un sol autre que celui du monde social" (p. 159)
Mélancolique ("humeur noire": dépression grave dans laquelle non seulement la personne ou l'objet aimé est mort (deuil) mais où il y a culpabilité par rapport à cette perte, car "l'objet" perdu a été "introjecté" par le sujet, fait partie du sujet, qui donc se vide de lui-même par ce deuil; dans le deuil simple c'est le monde qui est vide, dans la mélancolie c'est le moi qui est vide, d'où l'envie de mourir), il envisage le suicide. "Puisque la vie nous quitte à la suite des maux de l'âme infligés par les peines", et que la guérison semble difficile, pourquoi ne pas me suicider, se demande-t-il (parallèle avec les maux du corps infligées par la douleur physique, pouvant conduire à la mort naturelle) ?



4. Débat sur le suicide



- Il est interdit par l'Eglise catholique ((la vie vient de Dieu qui seul peut la reprendre; condamnation du mal; acceptation de la souffrance));
- Epicure le permettait si la jouissance des sens n'était pas possible;
- Zénon et les stoïciens prescrivaient parfois le suicide car l'homme doit pouvoir disposer de lui-même, la liberté indéfinie étant pour eux la règle; "l'homme vulgaire qui a commis une faute boit la honte, le sage la ciguë".

Ouverture du débat sur l'euthanasie p. 160 +++: "Faut-il disputer le reste de sa vie à la goutte qui broie les os, au cancer qui dévore la face, le sage juge de l'instant opportun, congédie les charlatans".


Mais il rappelle qu'aucun des auteurs anciens n'autorise à donner la mort à autrui: nuance de taille dans le débat actuel sur l'euthanasie (induire la mort activement, par injection léthale), interdite par la loi, le médecin qui la pratique étant condamnable pour homicide (par contre la loi autorise la réduction ou l'arrêt des soins palliatifs ou de réanimation artificielle si aucun traitement curatif n'est possible). Débat éthique en cours sur la "fin de vie", relancé par la mort de Chantal S. en 2008.



Finalement, devant l'interdit religieux du suicide, Benassis envisage le retrait en ermite, l'entrée en religion, puis opte pour l'investissement social pour "payer sa faute", la charité envers les plaies des pauvres, le travail en "prière active", la réclusion dans un canton en "suicide moral", en "résignation", "éloignement du monde"; il ne met pas son action auprès du village dans le registre de la bonté.





dernière section: V- "Notre père à tous"


thèmes médicaux abordés:

effet placebo
psychosomatique




Bonne moralité, normalité sociale et foi catholique sont rappelées avec force dans ce chapitre final (quasi-mysticisme de "la Fosseuse", rejetée de tous,  qui se sent "monter au ciel" quand elle regarde Bénassis; reconnaissance de l'enfant de son amie mourante par l'officier, une sorte de réparation, son amour ayant été transgression des règles puisqu'il avait en quelque sorte "pris" la jeune fille à son camarade mort; etc... toujours ce déterminisme moral, social).

L'antisémitisme de l'officier ("des juifs qui pratiquaient les 36 commerces (...) profitant de notre déroute (...) vivent dans l'ordure et meurent dans l'or...) ne révolte personne, fond ambiant de l'époque...

Hygiénisme: la vie rurale versus la vie urbaine, les études intellectuelles, qui "rendraient la poitrine faible" (c'est-à-dire, dans le contexte, sujette à la tuberculose): cf. la transformation du jeune Adrien; cf. le cimetière déplacé hors du village.



La mort de Benassis


- Elle suit dans le récit le rappel des derniers jours en France de Napoléon, le père spirituel enlevé au peuple; quasi-sanctification de Benassis (le mausolée, 5000 personnes accourent, à "notre père à tous"): le médecin du village en saint laïc; d'ailleurs un garçon décède juste après lui, "il ne tenait que par lui", dit son père: EFFET PLACEBO !

- les causes de la mort selon Balzac: la première est sociale: Benassis se dévoue encore à un patient en urgence malgré son pressentiment; la seconde est "organique", biologique: un accident vasculaire cérébral, favorisé par un effort physique important (la course à cheval) en période de digestion (il faisait sans doute ce jour là une poussée hypertensive, cf. la congestion du visage remarquée par la servante); la troisième est psychologique: l'annonce faite par la lettre qui semble venir de son amour parisien.


Renvoie à la dérive actuelle de certaines "médecines globales" qui prétendent aborder le sujet dans sa globalité: il faut bien distinguer:

- la prise en charge globale de tous ces troubles, nécessaire (la pathologie, son retentissement psychique, et ses déterminants sociaux), car la santé est bien un "fait social total" autrefois pris en charge par le médecin, aujourd'hui moins bien. C'est idéalement aujourd'hui le rôle d'un réseau sanitaire, dans une collaboration étroite entre soignants, psychologue, intervenants sociaux);

- la pseudo-causalité entre psychisme et maladie: c'est bien l'AVC (accident vasculaire cérébral) qui a tué Benassis et pas un "choc psychique" , qui a été au plus un facteur favorisant (relation stress et hypertension).


La psychosomatique est une discipline qui considère que les grands systèmes biologiques et psychiques sont liés (système psychique, système neurologique (sympathique et parasympathique), système endocrinien, système immunitaire) et qu'une dérégulation de l'un retentit sur l'autre. Mais la dérive de certains charlatans (ou auteurs à succès comme D. Servan-Schreiber) proposant d'empécher les maladies par une action sur le psychisme est dangereuse. Interaction des systèmes n'est pas synonyme de causalité, du rôle d'un déréglement de l'un sur la survenue d'une maladie +++. Par exemple, on considère encore souvent à tort que l'asthme est une "maladie d'origine psychosomatique", alors que c'est le plus souvent un trouble immunologique qui est en cause, à transmission génétique; il n'existe pas de maladie psychosomatique ni de malade psychosomatique; mais il y a nécessité d'une prise en charge globale de la maladie et du patient.

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Published by panopteric - dans médecine conjonctive
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